Udruženje kardiologa Srbije





Iznenadna srcana smrt

Vladan Vukčević, Klinika za kardiologiju, Klinicki centar Srbije; Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu
Preuzmite pdf

Iznenadna srcana smrt

Vladan Vukcevic

Klinika za kardiologiju, Klinicki centar Srbije; Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu


Iznenadna srcana smrt (ISS) se definiše kao prirodna smrt ciji je uzrok srcano oboljenje, a koja se manifestuje gubitkom svesti nastalim unutar jednog sata od pocetka akutnih promena u fukciji kardiovaskularnog sistema1. U ovoj definiciji se nalaze bitne karakteristike sindroma ISS: ona je prirodna, brza i neocekivana. Kako je neposredni uzrok srcanog zastoja nagla promena funkcionisanja kardiovaskularnog sistema koja je nespojiva sa ocuvanjem svesti zbog naglog prekida snabdevanja krvlju centralnog nervnog sistema, veoma je važno da se u definiciji naglasi kratak vremenski interval izmedu pocetka poremecaja odgovornog za srcani zastoj i nastanka gubitka svesti. Smatra se da je incidenca ISS 0.1-0.2% godišnje. Epidemiološke studije su registrovale cešcu pojavu ISS u ranim jutarnjim casovima, cešce ponedeljkom nego ostalim danima u nedelji i cešce tokom zimskih meseci2. Koronarna bolest je odgovorna za 80-85% svih slucajeva ISS. Dok je ateroskleroza primarni poremecaj kod ljudi srednje i starije živtone dobi, kod dece i mladih osoba uzrok srcanog zastoja mogu biti i anomalije koronarnih arterija, posebno anomalno ishodište leve koronarne arterije iz pulmonalne arterije ili iz desnog koronarog sinusa. ISS je prva klinicka manifestacija bolesti kod 20-25% koronarnih bolesnika, a prethodni infarkt miokarda se nalazi cak kod 75% bolesnika koji su umrli ili preživeli ISS1.

Elektricni mehanizmi srcanog zastoja u vecini slucajeva su tahiaritmicni [ventrikularna fibrilacija (VF) i produžena ventrikularna tahikardija (VT) koja progredira u VF) ali mogu biti i bradiaritmicni-asistolni (asistola i elektromehanicka disocijacija)]. Bolesnici kod kojih se u trenutku prvog medicinskog kontakta registruje elektromehanicka disocijacija imaju najveci mortalitet.
Brojni su pokušaji da se otkriju markeri za povecanu sklonost ka ISS kod koronarnih bolesnika. Najpopularnija je niska ejekciona frakcija (EF), ali su njena slaba senzitivnost i nemogucnost da predvidi pojavu ISS kod velikog broja bolesnika kod kojih je ISS prva manifestacija koronarne bolesti ohrabrili istraživace da traže nove markere. Korisni su podaci koji se mogu dobiti citanjem elektrokardiograma (alternans T talasa, trajanje QT intervala, QT disperzija) i analizom testa fizickim opterecenjem (ubrzan puls u mirovanju, slab porast frekvence tokom napora i nedovoljno usporenje frekvence tokom prvog minuta odmora). Pojava veceg broja ekstrasistola na 24-casovnom Holteru EKG-a nakon preležanog srcanog udara (kao granicna vrednost se uzima 10 i više ventrikualnih ekstrasistola na sat) i kratkotrajna VT uzimaju se takode kao prediktori za i pojavu ISS, ali njihovu vrednost pojedini autori dovode u pitanje.

Terapija ISS se rukovodi sa dva osnovna principa: uspostaviti cirkulaciju što je pre moguce i obezbediti kontinuiranu podršku sistemu krvotoka dok se ne uspostavi njegova normalna spontana funkcija. Da bi se obezbedio prvi cilj mnoge zemlje, ukljucujuci i našu, organizuju obuku paramedicinskog osoblja i obezbeduju prisustvo automatskih eksternih defibrilatora na javnim mestima.
Glavni prediktor preživljavanja osoba koje dožive srcani zastoj van bolnice jeste prisustvo svedoka tom dogadaju koji pozivaju službu hitne pomoci3. Preporucuje se da nemedicinsko osoblje koristi gubitak svesti i izostanak disanja kao znake ISS. Nema studije koja je pokazala isplativnost palpiranja pulsa i njegov izostanak kao znaka ISS4. Kardiopulonalnu reanimaciju treba zapoceti udarcem pesnice u grudni koš (na mesto spoja srednje i donje trecine grudne kosti). Ako ovaj manevar ne pomogne ne treba ga ponavljati vec treba odmah pristupiti kardiopulmonaloj reanimaciji. Preživljavanje dostiže i do 35% ako se kardiopulmonalna reanimacija zapocne u prvom minutu od gubitka svesti. Elektrokonverzija je kljucni postupak u reanimaciji i nju ne treba odlagati cak i kad uslovi za reanimaciju nisu idealni. Dalje bolnicko lecenje ovih bolesnika je usmereno ka stabilizaciji poremecaja srcanog ritma, podršci cirkulaciji do njenog oporavka i obezbedivanju mera za reverziju oštecenja organa koji su se javili kao posledica srcanog zastoja, pre svih oštecenja centralnog nervnog sistema. Mortalitet tokom te indeksne hospitalizacije se krece oko 50%, a uzroci smrti u bolnici najcešce nisu aritmogeni (30% ljudi umire iz hemodinamskih razloga, a 60% od posledica poremecaja centralnog nervnog sistema). Anoksicna encefalopatija je snažan prediktor intrahospitalnog mortaliteta, a strategija rane primene hipotermije u cilju smanjenja metabolickih potreba i edema mozga ima korist u smanjenju mortaliteta1.

U primarnoj i sekundarnoj prevenciji pojave ISS na raspolaganju su nam cetiri metode: medikamentna terapija (aniaritmici), hirurške metode za smanjenje aritmogenosti leve komore, ablacija aritmije preko katetera i ugradnja implantibilnog kardioverter defobrilatora (ICD). Nakon razocaravajucih rezultata CAST studije sa antiaritmicima I klase, pažnja je usmerena na amjodaron. Dve velike studije iz 1997. godine (EMIAT i CAMIAT)5,6 sa upotrebom amjodarona nakon preležanog srcanog udara od kojih je jedna zahtevala EF manju od 40%, nisu pokazale smanjenje mortaliteta iako se lek pokazao korisnim u suzbijanju aritmija. Analiza po podgrupama je pokazala da kombinacija amjodarona sa beta blokatorima daje korist u smanjenju mortaliteta7 Uporedo sa ovim studijama pojavile su se i studije sa ICD-om. Posebnu važnost ima MADIT II studija8 koja je pokazala znacajno smanjenje mortaliteta kod bolesnika sa prethodnim infarktom miokarda i EF =30% u odnosu na konvencionalnu terapiju antiaritmicnim lekovima. ICD je jedini vid prevencije i lecenja koji ima dokazanu efikasnost da smanji pojavu ISS i totalnog mortaliteta. U primarnoj prevenciji smanjuje rizik od ISS kod dve grupe bolesnika: onih sa EF =40% koji imaju kratkotrajnu VT i produženu monomorfnu VT inudkovanu na elektrofiziološkim testovima, kao i kod onih sa EF =30% kao posledica srcanog udara. Ugradnju ICD-a treba odložiti 40 dana od akutnog koronarnog dogadaja, a u slucaju da se radi o revaskularizaciji miokarda, potrebu za njegovom ugradnjom reevaluirati 3 meseca nakon uradene revaskularizacije.

Literatura


1. Myerburg RJ, Castellanos A. Cardiac arrest and sudden cardiac death. U knjizi: Braunwald’s Heart Diseases. A Textbook of Car diovascular Medicine. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2008: 933-74
2. Arntz HR, Willich SN, Schreiber C, et al. Diurnal, weekly and sea sonal variation of sudden death. Population-based analysis of 24,061 consecutive cases. Eur Heart J 2000:21;315-21.
3. Ewy GA. Do modifications of the American Heart Association guidelines improve survival of patients with out-of-hospital car diac arrest? Circulation 2009; 119:2542-4.
4. Sayre MR, Koster RW, Botha M, et al. Part 5: Adult basic life sup port: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resus citation and Emergency Cardiovascular Care Science With Trea tment Recommendations. Circulation 2010; 122:S298-S324.
5. Julian DG, Camm AJ, Frangin G, et al. Randomised trial of effect of amiodarone on mortality in patients with left ventricular dis function after recent myocardial infarction: EMIAT. European Myocardial Infarct Amiodarone Trial Investigators. Lancet 1997;349:667-76.
6. Cairns JA, Connolly SJ, Roberts R, Gent M. Randomised trial on outcome after myocardial infarction in patients with frequent or repetitive ventricular premature depolarisations: CAMIAT. Cana dian Amiodarone Myocardial Infarction Arrhythmia Trial Inesti gators. Lancet 1997;349:675-86.
7. Boutitie F, Boissel JP, Connolly JP, et al. Amiodarone interaction with beta-blockers: analysis of the merged EMIAT (European Myocardial Infarct Amiodarone Trial) and CAMIAT(Canadian Amiodarone Myocardial Infarction Arrhythmia Trial) databases. Circulation 1999;99:2268-76.
8. Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, et al. Prophylactic implantation of a defibrilator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2002;346:877-85.




Trenutno na sajtu: 008

Pregledano: 846017 puta